开展临床药学服务是医院药学发展的方向，药师进入临床，在实践中发现与用药相关的问题，通过与医生共同探讨找到解决问题的方法，提高药学技术服务水平，从而提高医疗质量。以下案例是临床药师参与调整合理使用抗菌药物病例。

案例一：根据患者病原学检测结果结合原病史制定用药方案。

患者男，69岁，有精神分裂症病史4年，因左足、腰背部溃疡1月疼痛1周，门诊以“双下肢脉管炎、两足溃疡”入院。入院后给予头孢硫眯及奥硝唑联合抗感染治疗，并及时送检溃疡面渗出液培养及药敏。培养结果为铜绿假单胞菌，对丁胺卡那、左氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林、美洛西林、头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南敏感。

经临床药师分析，铜绿假单胞菌具有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗菌药物，根据铜绿假单胞菌耐药情况，耐药率低于30%的药物有：环丙沙星、左氧氟沙星、丁胺卡那、亚胺培南，哌拉西林他唑巴坦，美洛西林。但患者有中枢神经系统基础疾病，不建议选用喹诺酮类及亚胺培南，因这两种药物均能导致中枢神经系统的不良反应。在青霉素类中，哌拉西林对抗绿脓杆菌的作用略强于美洛西林，而β内酰胺酶抑制剂不能增加哌拉西林对铜绿假单胞菌的活性，因后者能产生染色体介导的β内酰胺酶。而单独使用哌拉西林时，铜绿假单胞菌可产生耐药性，与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科有协同作用，故考虑患者的经济及年龄，选用哌拉西林联合丁胺卡那，并定期检测患者的肾功能。

转归：三天后随访，患者溃疡面明显好转。

案例二：根据疾病常见病原菌和药物抗菌谱制定用药方案。

患者男，55岁，因突发右侧肢体麻木4小时入院，查CT结果显示左侧丘脑脑出血，伴血液破入脑室系统，在右侧脑室置引流管引流脑脊液，入院后在ICU给予经脉滴注头孢曲松2.0g，1日2次,预防感染。6天后转入外科，给予静脉滴注美洛西林2.0g，1日2次联合左氧氟沙星0.2g，1日1次，使用3天后，患者出现体温升高达39.4℃,停美洛西林改为哌拉西林舒巴坦3.75g，1日2次,连续使用6天，患者体温仍未得到控制，一直波动在38℃～39℃，停用所有药物后患者仍出现体温较高。

临床药师分析后结合患者的血常规，白细胞计数11.2×109/L，经验性使用抗菌药物前应进行脑脊液常规检查及细菌培养，同时考虑颅内感染时，由于血脑屏障的存在，宜选择透过血脑屏障的药物，早期、足量静脉应用。该患者前后已使用过头孢曲松、美洛西林、哌拉西林舒巴坦等，均能有效透过血脑屏障，并足量使用，但不能达到有效的治疗作用，这说明抗菌谱未覆盖。而神经外科手术后感染,常以苯唑西林凝固酶阳性的葡萄球菌和金黄色葡萄球菌高发。可见患者阳性菌感染可能性大，建议在药敏试验结果前经验性使用万古霉素，盐酸万古霉素虽其抗菌谱窄，但却可以覆盖神经外科术后感染最常见的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革兰阳性菌株及部分革兰阴性菌。但应足量使用以达到有效的脑脊液浓度。

转归：医生接受药师建议，对患者脑脊液进行培养的同时给予万古霉素1.0，每12小时给药，三天后回访，患者体温正常。

从上述2个典型病例中可以看出，临床药师在工作中可以把好合理使用抗菌药物的关。通过关注患者具体疾病情况，了解每种抗菌药物的药理学特性，合理地、个体化地使用抗菌药物，增强抗菌疗效。当临床需要时能及时提供参考和建议，可为临床用药提供很大帮助。