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谈重症感染的规范化治疗
2015-07-01

面对细菌耐药日益严重的现状,重症感染尤其是耐药细菌导致的重症感染已经成为临床科室面对的棘手问题。

常规和基本原则

临床诊断为严重感染时,应尽快进行积极的液体复苏,6小时内达到复苏目标;在抗感染治疗前应进行及时正确的微生物培养。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,还需注意避免过分依赖微生物抗原检测或分子生物学检测方法,而忽视临床标本镜检和培养。

抗感染给药时机要把握好。应该在诊断严重感染后1小时以内,立即给予静脉抗菌药治疗。早期经验性抗感染治疗可采用强力广谱抗感染药经验性治疗,一般在抗菌药使用48-72小时后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗菌药治疗。也就是通常说的猛击原则降阶梯治疗,使初始治疗和尽量避免细菌耐药达到平衡。若感染灶明确,应在复苏开始的同时,及时通过外科手段控制感染源和感染灶。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案。

在免疫调节治疗方面,有研究显示,危重脓毒症患者接受糖皮质激素辅助治疗在呼吸生理、免疫及血流动力学方面获益显著,且显著降低死亡风险。但是证实糖皮质激素有益的结论仅源于小样本随机对照研究。

目前各国指南中关于糖皮质激素在重症感染治疗中的推荐尚未一致,2007年美国感染病协会和美国胸科协会关于社区获得性肝炎(CAP)指南,推荐在重症患者全身使用糖皮质激素治疗,而欧洲呼吸学会/欧洲临床微生物和感染病协会的成人下呼吸道感染诊治指南不建议使用。如果使用糖皮质激素,则应在用药过程中注意监测感染、血糖,避免使用神经肌肉阻滞剂,并逐渐减量。

器官功能支持治疗方面有以下几种方法:

机械通气。重症感染者可并发心力衰竭或呼吸衰竭,尤其是严重的肺部感染者,表现为呼吸浅快,引起患者体内二氧化碳潴留和低氧血症。呼吸支持治疗可有效纠正缺氧和酸中毒,是防治心、肾功能损害的基础。机械通气的衔接可藉面罩和人工气道两种方式,通气模式包括适应性支持通气模式和间断正压通气模式等。

循环支持治疗。包括容量复苏以及应用血管活性药物,以保证重要脏器血供,改善微循环,促进介质及代谢产物移出组织器官,减少继发损害。

营养及液体支持。重症感染患者消耗性较大,可根据病情,综合运用肠内、肠外营养支持,均衡各种营养成分,有创通气患者常规静脉注射白蛋白治疗,维持血浆白蛋白在正常水平,可以明显改善患者的预后。

血液净化。重症感染合并休克或多器官衰竭(MOF)的患者体内大量代谢产物堆积,中性粒细胞、白细胞介素、肿瘤坏死因子、黏附分子等细胞因子过度表达,如不及时纠正体内环境紊乱及休克,则危及生命。重症感染患者早期血液净化治疗既可以稳定机体内环境,保证液体平衡,亦可在血液净化实施过程中吸附一定的炎性介质,控制病情进展。

合理使用抗菌药

重症感染应按照抗菌药的抗菌特点选择用药。如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等碳青霉烯类对大多数革兰氏阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性,因此,这类重症感染一般会选用碳青霉烯类。但是因亚胺培南在临床上已应用多年,对其耐药的菌株较多,如:黄单孢菌、粪肠球菌和耐甲氧青霉素葡萄球菌等。不过对亚胺培南耐药的绿脓杆菌对美罗培南仍敏感。

治疗重症感染时,除根据患者生理和病理状况、感染部位、感染严重程度、感染病原菌、药品不良反应选用抗菌药物外,还应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案。如按照抗菌药药动学特点选择用药方法,碳青霉烯类以连续输注或延长输注时间可能是一种较好的方法。

有些情况需要联合用药:原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染;单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌感染等。由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如美罗培南联合黏菌素或米诺环素、利福平联合粘菌素、米诺环素联合黏菌素对于泛耐药的鲍曼不动杆菌具有协同的体外抗菌作用。

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时,特殊情况还需妥善处理。

降阶梯治疗方案的目的就患者而言,避免了因细菌耐药而造成的抗菌药反复调试,最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效,特别适用于严重或危及生命的患者,在其抵抗力明显低下、感染来势凶险、尚无药敏结果时,可减少或避免反复盲目调换抗菌药,或多种联合用药的毒副作用。

降阶梯治疗有两个特性:①开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效的抗菌药,以尽量覆盖可能导致感染的病菌;②继而(48-72小时)根据微生物学检查和药敏结果调整抗菌药的使用,使之更具有针对性。

在重症感染治疗时,临床在坚持规范治疗的同时,应关注日益严重的耐药问题。既要考虑如何使用抗感染药物取得好的疗效,又要注意延缓耐药发生,即抗感染治疗的平衡策略

 


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