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如何安全使用调脂药
2014-09-23
血脂异常一般在中老年人群中最为常见,随着年龄增长,动脉粥样硬化发生率会增加,因此,老年人是发生心脑血管事件的高危人群。当改善生活方式等措施无效时,就需要使用调脂药物进行治疗。在使用调脂药物时,如何确保安全呢?请听听专家的建议。
合理用药,首选他汀类药物
首都医科大学附属安贞医院心内科副主任医师乔岩介绍,血脂异常包括高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症、低高密度胆固醇血症和高甘油三酯血症等。其中,高胆固醇血症及高低密度脂蛋白胆固醇血症对心血管危害最大。胆固醇会像水垢一样沉积血管壁形成动脉粥样斑块,阻塞管腔引起心肌缺血和脑缺血;如果斑块破裂就会形成急性血栓引起脑卒中或心肌梗死。
日常生活方式干预是预防血脂异常的有效措施。它不仅有助于降低胆固醇水平,还可对血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响,可有效降低心脑血管疾病患病风险,所以一直被作为防治血脂异常的基本策略。但当发现太晚,自我调控失去作用时,药物治疗则必不可少。
合理的药物治疗是控制血脂异常的有效途径。那么,调脂类药物具体的安全性及疗效如何呢?河北省人民医院副院长、主任医师郭艺芳教授介绍,他汀类药物具有最充分的随机化临床研究证据,是可以显著改善患者预后的调脂药物。而贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床,不仅能显著降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白胆固醇水平,还可适度降低低密度脂蛋白胆固醇水平。但近年来先后完成的数项随机化临床研究发现,贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益影响,却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此,不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预,除非患者甘油三酯严重升高,或患者不能耐受他汀类药物治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后甘油三酯仍不达标时(>2.3mmol/L),可考虑在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。
对此,乔岩也说,目前,他汀类药物已被大量临床研究证实是可以改善患者预后的调脂药物。所有高胆固醇血症的患者应首先进行危险分层,综合危险分层与血脂检查结果决定是否开始他汀类药物治疗。而对于已经患有动脉粥样硬化性心血管疾病患者,如无禁忌证则应及早开始他汀类药物治疗。动脉粥样硬化性心血管疾病患者不仅要早用他汀类药物,而且还要坚持长期使用。其他种类的调脂药物(如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等)不作为首选药物治疗。
临床上,少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀类药物治疗,此时可考虑以下措施:①更换另一种他汀类药物;②减少他汀类药物剂量或改为隔日1次用药;③换用其他种类替代药物(如依折麦布);④单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂;⑤进一步强化生活方式治疗。若患者需使用但不能耐受大剂量他汀类药物治疗时,可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。
郭艺芳指出,中国人对高强度他汀类药物治疗的耐受性较欧美人群稍差,会出现高强度他汀类药物治疗不耐受的情况,因而应根据患者个体情况制定个体化的他汀类药物治疗策略。治疗是手段,达标才是目的。但是只要合理用药,他汀类药物具有良好的安全性和耐受性,其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低,长期治疗的获益远大于不良反应风险。
走出误区,用药须遵医嘱
有些患者对于吃药带有明显的排斥心理,认为药物对于身体的副作用不可接受。第二炮兵总医院心血管内科主任胡桃红解释:有些患者血脂水平在正常范围,可是大夫却给他开了调脂药,患者认为这是乱用药,其实不然。近年来国内外大规模临床试验证明,血脂化验检查结果在正常范围并不一定就不需要治疗,关键要看个体情况。比如对于急性冠心病患者,他汀类药物可起到稳定冠状动脉粥样硬化斑块的作用,发挥调脂作用以外的心血管保护作用。因此,血脂异常应到正规医院检查,由医生判断要不要用药、用什么药,而非根据个人经验断定是否用药。
另外,坚持用药是调节血脂异常的最有效方法。因为血脂异常是终身性疾病,通过服用调脂药物,血脂可以长期控制在正常范围内。如果随便停药,血脂会很快再次升高。胡桃红说,目前并没有证据表明血脂达标后可以减量或停药。相反,盲目减量往往会引起血脂反弹,影响后续治疗。因此,只要没有特殊情况——如出现严重或不能耐受的不良反应,就不应减量或停用调脂药。
最后,胡桃红还提醒,我国大约有50%的早期血脂异常患者没有任何症状,其潜在危险更大。因为,有症状的人会及时就诊,调整治疗方案,从而有助于病情控制;而无症状的人只是由于个体差异,对轻微病症不敏感,但血脂异常所造成的危害却不因症状的有无而消失。很多人直到出现心衰、脑出血等严重并发症时才去治疗,却为时已晚。因此一定要做到早期防控、积极治疗,争取健康生活。
关注不良反应,给予相应处理
乔岩指出,使用他汀类药物治疗的患者最纠结的就是其不良反应。肌酶和肝酶升高是他汀类药物治疗的主要不良反应。启动他汀类药物治疗之前,如患者有持续无法解释的肌痛,建议检查肌酸激酶(CK):CK超过正常上限5倍,在5~7天内重复测量,如果仍超过5倍,不要启动他汀类药物治疗;如果升高不到5倍,以小剂量开始他汀类药物治疗。当出现肌肉症状如肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。如果以前能耐受他汀类药物治疗,新近出现肌痛或肌无力,首先要排除非他汀类药物相关因素。应用他汀类药物治疗无症状患者则不需常规监测CK。启动他汀类药物治疗前还应检查肝酶,治疗3个月和1年时应复查肝酶。如果肝酶升高不足正常上限的3倍,一般不影响他汀类药物治疗,不需停药。治疗期间如血糖或糖化血红蛋白升高,亦不需停止他汀类药物治疗。妊娠是他汀类药物治疗的禁忌症,应禁止使用。
如果患者应用他汀类药物治疗期间因不良反应而不能耐受,建议可以采取以下策略:不良反应严重可考虑停药,症状消失后重启,观察症状与他汀类药物的相关性;不严重可以在保证强度前提下,降低剂量;另外也可以改变他汀类药物种类,降低治疗强度。现有的证据不建议服用辅酶Q10或维生素D来缓解肌肉不适症状。
 

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